II SEMINÁRIO da SBCCP: Tendências no tratamento em Cabeça e Pescoço
Assunto: Ressecções a laser da laringe (para neoplasia de laringe)
Relator: Dr. Mauro Becker Martins Vieira
Recomendações da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Requisitos para a realização do procedimento
- Experiência prévia em cirurgia endoscópica da laringe
- Treinamento do pessoal médico e não médico, envolvido com o procedimento, sobre os princípios básicos do laser e as medidas de segurança para a prevenção de acidentes
- Experiência prévia em uso endoscópico do laser
- Relação íntima com o serviço de anatomia patológica para controle adequado da margens e ressecção completa da lesão.
- Avaliação precisa da extensão da neoplasia no pré e trans-operatório
- Obter exposição adequada.
- Caso for necessário, ter a capacidade de reverter imediatamente o procedimento para a técnica aberta.
Medidas de segurança para a prevenção de acidentes na Cirurgia do Laringe com Laser de CO2
- Uso por todo o pessoal no interior da sala cirúrgica de óculos de proteção incolor.
- Aviso sobre uso do laser na porta da sala cirúrgica.
- Manter portas fechadas durante o procedimento.
- Utilizar aspirador próprio do laser.
- Uso de máscaras bem adaptadas para evitar inalar o vapor produzido.
- Utilizar tubo endotraqueal envolvido por fita de alumínio ou tubo endotraqueal especificamente desenvolvido para utilização com o laser de CO2.
- Concentração de O2 o mais diluída possível. Evitar oxido nitroso.
- Não utilizar muita fixação no tubo endotraqueal.
- Inflar o balonete com azul de metileno diluído em soro fisiológico.
- Cobrir os olhos do paciente com algodão úmido.
- Cobrir o paciente com campos úmidos
- Proteger os dentes do paciente.
- Proteger o balonete com cotonóides úmidos.
- Umedecer frequentemente os campos cirúrgicos e os cotonóides.
Conduta em Caso de Combustão do Tubo de Anestesia
- Desligar os gazes anestésicos
- Retirar o tubo.
- Apagar o fogo com soro fisiológico
- Ventilar o paciente com máscara.
- Verificar queimaduras das vias aéreas.
- Determinar necessidade de antibiótico e corticóide.
Estágio atual da aplicação da técnica:
A ressecção endoscópica de neoplasias da laringe com laser de CO2 constitui em técnica estabelecida, com suporte em vários trabalhos publicados na literatura médica.
Indicações:
Para leucoplasias, carcinoma em situ e tumores iniciais (T1 e T2) da glote e supra-glote constitui em uma das principais opções terapêuticas. Os resultados oncológicos são semelhantes aos da radioterapia e aos da cirurgia aberta. A indicação da técnica dependerá de avaliação médica de cada caso levando em conta fatores da doença, do paciente e do meio.
Centros médicos de ponta tem relatado bons resultados da técnica para tumores mais avançados (T3 e T4) de glote e supraglote. A indicação nestes casos deve ser criteriosa e para casos selecionados respeitando as seguintes contra-indicações:
- Necessidade de ressecção de ambas aritenóides
- Extensão cervical com acometimento de grandes vasos cervicais
- Acometimento de cricóide.
- Limitações inerentes ao:
- Paciente
- Material disponível
- Cirurgião
Utilização de outros instrumentos em substituição ao laser de CO2
A remoção endoscópica de neoplasia laringe sem o uso do laser (com instrumento frio ou com o uso de eletrocautério ou radiofreqüência) tem sido realizada com sucesso por alguns profissionais. Entretanto os bons resultados oncológicos, relatados na literatura mundial do tratamento endoscópico dos tumores de laringe, são baseados no uso do laser de CO2. Portanto a realização da técnica sem laser deve ter indicação criteriosa a casos selecionados.
Outros tipos de laser, como o KTP, tem sido utilizado no lugar do laser de CO2 com bons resultados. Maior experiência mundial com estes aparelhos é essencial para determinar suas vantagens e desvantagens. Atualmente o laser CO2 persiste como o instrumento preferido para a remoção endoscópica de neoplasia laringe
Situações específicas
Esvaziamento cervical, quando indicado, deve ser realizado preferencialmente logo após a ressecção endoscópica da lesão primária, no mesmo tempo cirúrgico. Na eventualidade do esvaziamento cervical precisar ser estadiado, este deve ser realizado entre 2 a 4 semanas do procedimento inicial, quando deve ser feita uma revisão endoscópica da laringe.
Quando as margens vierem comprometidas na parafina, a situação deverá ser discutida com o paciente e preferencialmente deve ser recomendada uma nova cirurgia para ampliação das margens. Entretanto pode-se optar por radioterapia complementar se houver: grande preocupação quanto a qualidade vocal, risco cirúrgico aumentado, ou desejo do paciente.
Na maioria das ressecções endoscópicas com laser de CO2 não há necessidade da realização de traqueostomia. Mas, devido a baixa morbidade e segurança que o procedimento proporciona, não deve ser considerada uma situação a ser evitada a todo custo. Deve ser realizada nas seguintes situações:
- Pacientes idosos ou com dificuldade em eliminar secreção pulmonar.
- Previsão de entubação difícil.
- Esvaziamento cervical extenso associado.
- Área cruenta extensa.
Acometimento de comissura anterior é considerado fator de pior prognóstico tanto para a cirurgia endoscópica quanto para a radioterapia. Frequentemente há dificuldade para a exposição endoscópica da região. O laser também não corta bem cartilagem. As seguintes táticas são recomendadas:
- Melhora da exposição com uso de laringoscópicos específicos, compressão cervical externa, ou remoção do pecíolo da epiglote
- Combinação do acesso endoscópica com uma pequena incisão cervical externa para a remoção da quilha anterior da cartilagem tireóide.
- Realizar o procedimento exclusivamente por via externa
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