II Seminário da SBCCP: Tendências no Tratamento em Cabeça e Pescoço
Anfiteatro Professor Dr. Silvio Carvalhal, Campinas – SP
17 e 18 de novembro de2006.

Tema – Preservação de Órgão

Moderador: Emilson  Queiroz de Freitas.
Relatora do tema: Paola Andrea G. Pedruzzi.

Apresentadores:
1. Bases técnicas do método -  Mirian H. Frederico. 
2. Literatura existente: Vantagens e Desvantagens – Ali Amar.
3. Experiência em nosso meio – Ulisses Nicolau.
4. Mercado, custos de implantação e por procedimento – Eduardo Weltman.
Discussão com especialistas – Mirian H. Frederico, José Carlos de Oliveira,  Ali Amar,
Otávio Alberto Curioni.
Discussão com a platéia.
Número total de participantes = 25 
 
Apresentações
   
1. Bases da Quimioradioterapia - Dra. Mirian Federico

            A radioterapia associada à quimioterapia pode ser utilizada com a finalidade de preservação de órgão, no carcinoma espinocelular (CEC) da cabeça e pescoço. As principais modalidades terapêuticas, que podem ser usadas como alternativa à cirurgia, tendo como objetivo a preservação de órgão, são a quimioterapia adjuvante ou concomitante à radioterapia, ou a radioterapia  isolada. No caso da quimioterapia/radioterapia combinados, deve-se diferenciar o tratamento com proposta curativa, na doença avançada com possibilidade de  conservação de órgão, e o tratamento paliativo, quando não houver possibilidade de cura da doença..
            O esquema combinado quimioradioterápico, quase sempre envolvendo cisplatina, é o que tem evidências mais sólidas para o uso na rotina, baseada em uma vantagem mostrada de aproximadamente 10% de sobrevida mais longa em relação a radioterapia exclusiva, em pacientes com CEC avançado da cabeça e pescoço. Os avanços na radioterapia e os novos esquemas de quimioterapia visam melhorar os resultados do tratamento. Para a radioterapia, uma alternativa seria a radioterapia hiperfracionada, que parece resultar em aumento de sobrevida, mas não se pode dizer que as evidencias disponíveis consigam sustentar o seu uso na rotina.
            Quanto à quimioterapia, existem duas formas de uso: de indução e  concomitante à  radioterapia.  Com relação à quimioterapia de indução, existe um racional de que a sua alta taxa de resposta poderia se converter em aumento de  sobrevida.  Esse índice, com os esquemas mais usados, com base em cisplatina, cisplatina isolado ou cisplatina/5 fluorouracil (5FU), é de cerca de  60 a  70%, sendo o principal problema a recidiva a curto prazo pós tratamento. Isso ocorre devido à repopulação tumoral, uma vez que o tempo de duplicação tumoral é muito curto no CEC. As  vantagens da quimioterapia de indução são os altos índices de resposta e toxicidade auto-limitante, transitória, e a principal desvantagem é o recrudescimento rápido do crescimento tumoral.  Os fármacos mais usados são cisplatina, taxanos (pacli ou docetaxel), carboplatina e 5FU  combinados.
A principal  vantagem do tratamento concomitante, quase sempre utilizando a cisplatina associada ou não ao 5FU, é a possibilidade de cooperação espacial aditiva ou sinergismo, possibilitando um efeito duradouro, o que não ocorre com a quimioterapia de indução. A desvantagem é a toxicidade. Além da cisplatina, no tratamento concomitante, podem ser usados paclitaxel em baixa dose e o 5FU isolado. Uma droga promissora, ainda não completamente explorada em CEC da cabeça e pescoço, é a gencitabina, que é altamente radiosensibilizante. Merecem ser citadas outras drogas utilizadas com o objetivo de aumentar o efeito da radioterapia como a hidroxiuréia,  metotrexato, entre outras.
            Para ilustrar a questão da toxicidade, alta a longo prazo, a Dra Miriam apresentou sua experiência pessoal de 14 pacientes com doença avançada, em tumores de diferentes topografias da cabeça e pescoço, e que sobreviveram mais de dois anos. Em todos os paciente foram utilizados  cisplatina associada à radioterapia. Nesta população ocorreu hipotireoidismo em aproximadamente 60% dos casos e todos tiveram anormalidade da audiometria.
            As vantagens da cisplatina isolada foram ressaltadas, principalmente pelo baixo custo e alta eficácia. Há necessidade de mais estudos do mecanismo de ação das drogas. Um dos exemplos é a   amifostina, que é indicada para redução da toxicidade ao tratamento, e que apresenta um efeito indesejável de diminuição do efeito terapêutico citotóxico da radioterapia no tumor.

            Entre as drogas promissoras estão os anti-angiogênicos. Outro grupo de medicamentos que merecem ser citados são aqueles voltados para alvos moleculares específicos. Podemos citar o cetuximab, anticorpo anti-EGFR, que está em estudo.   Bonner et al, na American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2004, comparando a radioterapia isolada ou associada ao cetuximab, demonstrou taxas de resposta de 48% e 56%, respectivamente. Embora promissor, o cetuximab ainda não tem lugar para uso na rotina na opinião da Dra. Miriam. (ref. Abstract 5507 ASCO 2004 intitulado ``Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuxima`` (http://headandneckca.asco.org/portal/site/cancerportals). 

            A Dra Miriam finalizou a apresentação dizendo, de forma resumida, que, na sua opinião, a preservação de órgãos é indicada em pacientes com tumores avançados da laringe, T3,  candidatos à cirurgia, com finalidade de tentar evitar cirurgia de amputação de órgão. A decisão da forma de tratamento depende da escolha do paciente, uma vez que  a toxicidade da radio e quimioterapia é alta sem aumento da sobrevida em comparação à cirurgia. O esquema indicado é  quimioradioterapia com cisplatina ou cisplatina/5FU. A cirurgia está indicada em pacientes não responsivos ao tratamento conservador. Em pacientes candidatos à preservação de órgão, com tumor avançado de sítios selecionados, como exemplo base de língua e hipofaringe, uma conduta aceitável seria quimioterapia de indução e: 1. se ressecável, ressecção cirúrgica  seguido de quimiorradioterapia ou radioterapia adjuvante;  2. se irressecável, quimioradioterapia combinados ou radioterapia isolada. As vantagens na utilização de alguns fármacos permanece incerta. Para a indução uma alternativa é o esquema paciltaxel/cisplatina/5FU ou cisplatina/FU. 

Referências bibliográficas:

2. Literatura existente: Vantagens e Desvantagens – Dr. Ali Amar

            Os principais estudos da preservação de órgão abordam o câncer da laringe e, menos frequentemente, as demais topografias. Os critérios de elegibilidade para os estudos de preservação de órgãos são bastante variáveis e de forma geral incluem os tumores estádios III e IV. Quanto ao estádio T, o tratamento padrão inclui os tumores T3, sendo que alguns estudos incluem os estádios T2 e excluem os estádios T4 extensos, com destruição das estruturas adjacentes. Ainda os protocolos incluem os estádios N3, sendo o esvaziamento cervical realizado pós tratamento (resgate), ou programado, em alguma fase do tratamento. De forma geral a conservação da laringe é possível em até 70% dos casos.
            Foi encontrado um único ensaio clínico randomizado, comparando o tratamento cirúrgico com RT pós-operatória versus tratamento radio e quimioterápico concomitante 3.
            Foram citados os principais resultados dos estudos abordando a quimioterapia neoadjuvante à radioterapia 4,5,6,7, e da quimioterapia concomitante à radioterapia 1,8,9. Foram citadas as diferenças dos estudos com QT neoadjuvante, variando de 1 a 3 ciclos, seguida de radio e quimioterapia concomitante. A quimioterapia neoadjuvante possibilita a avaliação da resposta ao tratamento instituído, além do possível efeito no controle da doença à distância. 
A QT neoadjuvante é interessante como forma de tratamento sistêmico nos tumores localmente avançados, porque utiliza doses maiores de quimioterápicos, em comparação à QT concomitante à radioterapia.
            Poucos estudos demonstram os resultados utilizando a quimioterapia isolada, como o estudo de Vachin et al 10, onde os autores mantiveram os pacientes em quimioterapia exclusiva, sendo que alguns pacientes foram submetidos à cirurgia de resgate cervical.
            O tratamento do pescoço, nos protocolos de preservação de órgãos,  é controverso. O esvaziamento cervical pode ser programado ou realizado de resgate após o tratamento inicial. De forma geral, há consenso de que o pescoço N0 e N1 não necessite de tratamento adicional, em caso de resposta completa à radio e quimioterapia. No pescoço N3, há indicação de esvaziamento cervical pós-RT e QT, independente da resposta. A controvérsia maior existe no tratamento do pescoço N2.
            Foi ressaltada a importância dos estudos abordando a qualidade de vida dos pacientes pós- tratamento com preservação de órgão, lembrando que a preservação de órgão não necessariamente significa a preservação da função. Uma metanálise, incluindo 50 estudos, sugere que a preservação de órgão tem um grande potencial de causar distúrbios de deglutição e episódios de aspiração. Estas alterações levam o paciente a permanecer com sonda enteral por tempo variável. As alterações da voz não parecem ser tão significativas quanto às alterações da deglutição. Os resultados deste estudo de qualidade de vida sugerem que a preservação de órgão não se reflete na preservação de função, em parte dos pacientes 11.
            O diagnóstico precoce da recidiva, através do seguimento rigoroso dos pacientes pós tratamento, leva a rapidez no resgate dos pacientes com doença residual pós tratamento conservador, sendo possível o tratamento de resgate. O resgate com cirurgia é fundamental para obtenção de resultados satisfatórios na estratégia de preservação de órgãos. Os problemas encontrados em nosso meio, como exemplos a dificuldade para realização de exames subsidiários, agendamento de retorno às consultas e de eventual cirurgia, devem ser considerados. A preservação de órgãos é uma opção terapêutica e deve ser recomendada em casos selecionados.

Referências bibliográficas:

1.  Hanna E, Alexiou M, Morgan J, et al. Intensive chemoradiotherapy as a primary treatment for organ preservation in patients with advanced cancer of the head and neck. Efficacy, toxic effects, and limitations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg  2004; 130 (7): 861 – 7.

2. Gleich LL, Collins CM, Gartside PS, et al. Therapeutic decision making in stages III and IV head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:26-35.

3. Soo  KC,  Tan EH, Wee J, et al. Surgery and adjuvant radiotherapy vs concurrent chemoradiotherapy in stage III/IV nonmetastatic squamous cell head and neck cancer: a randomised comparison. Br J Cancer. 2005; 93(3): 279 – 86.

4. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N  Engl J Med 1991; 324: 1685 – 90.

5. Pfister DG, Ridge JA. Induction chemotherapy for larynx preservation: patient selection or therapeutic effect? J Clin Oncol, 2006; 24 (4):540-3

6. Machtay M,  Rosenthal DI, Diane H, et al. Organ preservation therapy using induction plus concurrent chemoradiation for advanced resectable oropharyngeal carcinoma: a University of Pennsylvania phase II trial. J Clin Oncol 2002; 20: 3964 – 71.

7. Gibson MK, Forastiere AA. Reassessment of the role of induction chemotherapy for head and neck cancer. Lancet Oncol. 2006 Jul;7(7):565-74.

8. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000; 18; 355 ( 9208): 949-955.

9. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer. N  Engl J Med 2003, 349 : 2091 – 2098.

10. Vachin F, Hans S, Atlan D, et al. Long term results of exclusive chemotherapy for glottic squamous cell carcinoma complete clinical responders after induction chemotherapy]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 121:140-7, 2004

11. Rieger JM, Zalmanowitz JG, Wolfaardt JF, et al. Functional outcomes after organ preservation treatment in head and neck cancer: a critical review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(7):581-7.

3. Experiência em nosso meio – Dr. Ulisses Nicolau
           
            Foram citados vários estudos apresentados na ASCO, disponíveis no site:  http://headandneckca.asco.org/portal/site/CancerPortals. Foram citados os estudos  utilizando a quimioterapia (QT), à base de cisplatina (CDDP), associada á radioterapia (RT).
O abstract no 2072 (ASCO 2003) intitulado ``Phase II study with cisplatin (C) and radiotherapy (RT) for organ-preservation in larynx(L) and oropharynx (OP) carcinoma: single institution experience in Brazil with locally advanced disease (LA)``, avaliou a resposta em 36 pacientes, utilizando a QT com cisplatina, na dose de 100mg/m2 21 dias, associada à radioterapia. Todos os pacientes deste estudo finalizaram a radioterapia, com dose de 66 a 70,2 Gy (fração diária de 180cGy), enquanto 24 pacientes (66,7%), completaram os 3 ciclos de QT . As principais causas de abandono da QT foram a queda do performance status em 4 casos (11%), nefrotoxicidade  3 casos (8,3%), entre outras. A média de perda de peso foi de 6,8 kg, enquanto 48% permaneceram com a traqueostomia e 72% tiveram necessidade de permanecer com suporte nutricional. A taxa global de resposta foi de 86,1%, com resposta completa em 16 pacientes (44,4%)  e parcial em 10 casos (41,7%). O estudo sugere que o paciente com doença estádio IVB não é um bom candidato à QT e RT. O abstract no  5606 (2004) é uma complementação do estudo anterior.
            Outros esquemas de quimioterapia estão em investigação, como exemplo o estudo publicado na ASCO 2005 (abstract 5607), utilizando a capecitabina, docetaxel e carboplatina, com RT seqüencial + 2 ciclos de QT concomitante. Este estudo com 8 pacientes demonstrou a tolerância às drogas utilizadas que foi de 96% para o docetaxel e a carboplatina e de 91% para capecitabina. As taxas de mucosite foram de 100% e resposta de 100% (7 completas e 1 parcial). O tempo de retirada da gastrostomia foi de 47 dias.
            Os resultados do protocolo de preservação de órgãos do Hospital do Câncer AC Camargo foram apresentados na ASCO 2002 (abstract 962), intitulado ``Paclitaxel and cisplatin concurrent with radiotherapy (RT) for larynx preservation in advanced resectable laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinomas (SCC): preliminary results of a phase II study´´. Na ocasião o estudo contava com 39 pacientes, sendo atualmente 48 pacientes. Os critérios de elegibilidade foram pacientes com carcinoma epidermóide (CEC) da laringe ou hipofaringe, acima de 18 anos, doença T3 ou T4, N0 – N3, doença linfonodal ressecável, candidato à cirurgia curativa com laringectomia total, performance status (KPS) > 70. O esquema utilizando foi a Cisplatina 20 mg/m2 + paclitaxel 30 mg/m2/ semana, concomitante à RT. Aos 5040 cGy da radioterapia o paciente era reavaliado e em caso de resposta permanecia em RT até a dose de 7020 cGy. Após 4 semanas do término da RT o paciente era novamente avaliado, com cirurgia de resgate em caso de doença residual. Quanto aos resultados, 46 pacientes concluíram a QT durante todo o tratamento. A dose de média alcançada foi de 28,1 para o paclitaxel e de 19,1 para a cisplatina. A resposta completa foi documentada em 46 dos 48 pacientes, com tempo médio de seguimento de 50 meses,  sobrevida aos 2 anos de 81,2% e aos 5 anos de 51,5%. A taxa de preservação de órgão foi de 60%, sendo os melhores resultados obtidos nos tumores da laringe em comparação à hipofaringe. Em 41% dos casos houve piora do performance status, 15% houve melhora e em 43% permaneceu estável.  Os pacientes que não apresentam recorrência nos dois primeiros anos, apresentam prognóstico bom.

4. Mercado, custos de implantação e por procedimento - Dr. Eduardo Weltman

            A radioterapia convencional utiliza o planejamento baseado nos limites ósseos dos sítios anatômicos dos tumores, sendo que o erro no cálculo da dosimetria pode chegar a 10%. Na radioterapia conformada o planejamento é computadorizado e feito a partir de imagens (tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.) das estruturas normais e tumorais. A utilização de uma técnica conformada tridimensional tem por objetivo o tratar apenas o volume necessário e suficiente, protegendo as estruturas de risco. O cálculo dosimétrico é mais preciso, com taxas de erro inferiores a 5%, podendo-se incorporar artifícios técnicos para otimizar os planos de tratamento. Além disso, podemos utilizar os dados advindos do PET–CT e da espectroscopia que fornecem informações bioquímicas e metabólicas dos tecidos.
            A radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) é um tipo de radioterapia conformada que, através da movimentação de folhas de proteção durante o tratamento, possibilita a aplicação de doses diferenciadas de radioterapia ao tumor, linfonodos macroscopicamente comprometidos e possíveis micrometástases. Permite também maior eficácia na proteção de estruturas normais, tais como parótidas, ATM, quiasma óptico e hipófise, de modo que se possam aplicar doses maiores ao tumor, ao mesmo tempo em que se respeitam as doses de tolerâncias das diferentes estruturas.
            O custo de implantação de uma aparelhagem que faça uma radioterapia convencional de boa qualidade é de aproximadamente R$ 800.000,00. Outros custos incluem infra-estrutura, manutenção dos aparelhos, planejamento clínico e com radiografias, cálculos bidimensionais e salário dos profissionais envolvidos no tratamento (técnicos, enfermagem, médicos e físicos em medicina). Estima-se que o custo total por tratamento, por paciente, na radioterapia convencional é de aproximadamente R$ 2.000,00.
O custo de uma aparelhagem capacitada para a realização da radioterapia conformada com IMRT é de aproximadamente R$ 2.400.000,00. Outros custos deste tratamento incluem ainda a infra-estrutura, manutenção da aparelhagem e eventuais atualizações, exames de imagem para o planejamento (TC, RNM, PET-CT), cálculos complexos tridimensionais e salário dos profissionais envolvidos no tratamento (técnicos, enfermagem, médicos e físicos em medicina), todos eles maiores em comparação à radioterapia convencional. Sendo assim, o custo estimado (levando em conta somente o que foi realmente gasto, sem margem de lucro ou fundo de reserva para investimentos) por paciente, por tratamento, utilizando a IMRT é ao redor de R$ 12.000,00, portanto seis vezes o da radioterapia convencional.
            O controle da doença depende da localização e da extensão do tumor e, de forma geral, quanto mais intensivo o tratamento (doses mais elevadas e tempo menor de tratamento), maior o sucesso no tratamento. As vantagens da tecnologia utilizada na radioterapia, que não a convencional, são o tratamento mais intensivo com maior precisão, menor erro geográfico. A morbidade aguda parece ser semelhante, porém há diminuição da morbidade tardia (como exemplo sobre a ATM e  xerostomia).
            Entretanto, temos que observar que a radioterapia convencional pode ser adequada em algumas situações clínicas. Por exemplo, no tratamento dos tumores iniciais de cordas vocais (T1) o tratamento convencional com dose de 65,25 Gy é bastante eficaz, curando mais de 90% dos pacientes com morbidade aceitável e não havendo vantagem em se utilizar uma técnica de radioterapia conformada nestes casos. Em outras localizações, como exemplo, nos tumores da nasofaringe, onde há necessidade de se tratar volumes maiores de tecido normal, a radioterapia convencional pode causar graves seqüelas até em 30% dos casos, conforme relatado por Lee et al. (Br J Radiol 1992; 65: 918 – 928). Além da xerostomia e das lesões funcionais consideradas como menores e, portanto não listadas ali, os custos para o paciente incluem a necrose dos tecidos regionais (mucosas, ossos, etc.) e lesão do sistema nervoso central.

Comentários dos debatedores e platéia

            Há consenso dos melhores resultados da RT + QT em comparação à RT isolada. A cirurgia permanece tendo o seu papel no tratamento da doença avançada da cabeça e pescoço, sendo indicada a triagem pelo cirurgião do paciente candidato à radioterapia e quimioterapia. A triagem deve  diferenciar os pacientes quanto aos objetivos do tratamento: curativo ou paliativo, e para isso o exame físico deve ser detalhado, com investigação e documentação da extensão da doença. A função da laringe deve ser avaliada previamente à indicação do tratamento, sendo que o tratamento conservador deve ser indicado em casos selecionados, em pacientes com laringe funcionante. Um dos problemas é o paciente não responsivo ao tratamento, com poucas chances de resgate e alto custo do tratamento.
            A qualidade de vida, após tratamento com conservação de órgão, é pouco conhecida e estudada, sendo de grande importância a avaliação da qualidade da voz e deglutição. A toxicidade do tratamento com distúrbios de deglutição são freqüentes com alta morbidade pós radioterapia e quimioterapia.
            Foi ressaltado que em nosso meio a reprodução dos resultados dos ensaios clínicos não é possível devido ao perfil dos pacientes.   As dificuldades técnicas do nosso meio, principalmente nos hospitais públicos, como exemplo a demora para a consulta de retorno do paciente pós tratamento  pode inviabilizar a cirurgia de resgate pois dificulta o diagnóstico precoce da recidiva e doença persistente pós tratamento conservador. Os custos relacionados à manutenção da aparelhagem da radioterapia e dos aparelhos de imagem contribuem para o atraso ou interrupção do tratamento.  As dificuldades encontradas nos diferentes serviços foram apresentadas pela platéia.
Os aspectos éticos relacionados aos pacientes incluídos nos protocolos de pesquisa foram discutidos e na maioria das vezes os pacientes de protocolo são beneficiados quanto ao suporte e rapidez na realização dos exames e tratamento.

Fichas de avaliação

Foram preenchidas 16 fichas de avaliação.

1. Em quais circunstâncias a preservação de órgãos está indicada?
A maioria (7)  dos participantes indica o tratamento de preservação de órgãos em pacientes com CEC da cabeça e pescoço,  candidatos à laringectomia total, com doença T3 ou T4. Foi ressaltada a indicação clássica nos tumores T3 (6), e destes ainda casos selecionados de T4 (2) a depender do volume do tumor. Foi considerado como pré-requisito a presença de laringe funcionante (6), estado geral preservado (6), sem invasão da cartilagem tireóidea (3), suporte multidisciplinar (2), suporte sócio-econômico (2). Foi indicado o tratamento em outras topografias, como hipofaringe e orofaringe, além da laringe (5). Outras indicações incluíram pacientes inoperáveis (2),  pacientes que não aceitem a laringectomia total inicialmente proposta (1), e deve ser indicada em todos os casos independente do estádio clínico (1). 

2. Quando não deve ser indicada a preservação de órgãos?
As contra-indicações foram: invasão óssea e de cartilagem (5), doença T4 volumosa (6), sem condições clínicas (5), pacientes sem condições de seguimento (5), possibilidade de cirurgia parcial (3), outros sub-sítios além da laringe (2), indicação de cirurgia como o câncer da boca (2), recusa do paciente (1), falta de estrutura (2), comorbidades (2), perda da função da laringe (1), tumores irressecávei (1), nunca deve ser contra-indicado (1).

3. As exposições ajudaram a formar uma opinião ?
A resposta foi sim para a maioria (12), reforçaram os conceitos pré-existentes (3), e parcialmente (1).

4. Algum comentário ao moderador ou expositores ?
Entre as sugestões foi ressaltada a importância de que as discussões sejam mais pragmáticas, com dados da real situação das principais instituições no Brasil, e de que cada expositor demonstre a sua experiência pessoal e do meio em que trabalha. Ainda foi sugerido maior tempo para debate.

5. Algum comentário à diretoria da SBCCP ?
A iniciativa da organização do simpósio foi parabenizada por parte dos avaliadores Entre as sugestões podemos citar:
- continuidade e reforço da Sociedade junto ao Ministério da Saúde e demais órgãos competentes, para reformulação da tabela do Sistema Único de Saúde, para reajuste no pagamento dos honorários cirúrgicos, pois a atual situação inviabiliza muitas vezes os estudos;
- formulação de rotinas no tratamento dos tumores da cabeça e pescoço e  estudos multicêntricos;
- organização de um Registro de Câncer da Sociedade;
- avaliação da demanda e situação atual referente a custos de cada tratamento, tendo por objetivo a formulação de um relatório que seria encaminhado ao Ministério da Saúde, parlamentares, sociedade, etc.     

Conclusões

1. A radioterapia associada à quimioterapia pode ser utilizada com a finalidade de preservação de órgão nos carcinomas espinocelulares da cabeça e pescoço, em casos selecionados.
2. Os critérios de elegibilidade para os estudos de preservação de órgãos são bastante variáveis e de forma geral incluem os tumores estádios III e IV; os pacientes com doença localmente avançada T4, com invasão maciça de estruturas adjacentes, a princípio não são bons candidatos ao tratamento conservador pois apresentam resposta ruim.
3. O tratamento com preservação de órgão deve ser indicado nos pacientes que apresentram laringe funcionante.
4. A quimioterapia pode ser concomitante ou neoadjuvante à radioterapia, sendo o resultado do tratamento combinado superior aos resultados da radioterapia isolada.
5. O papel da radioterapia hiperfracionada permanece incerto até o momento.
6. A droga mais utilizada é a cisplatina, isolada ou associada ao 5FU, pois apresenta baixo custo e alta eficácia. Outras drogas utilizadas são os taxanes, carboplatina, etc. 
7. O esvaziamento cervical deve ser indicado na doença N3 e N2, pós radioterapia e quimioterapia, independente da resposta ao tratamento. A conduta do pescoço N2, com resposta completa pós tratamento RT e QT permanece controverso.  
8. A avaliação da qualidade de vida é de grande importância e inclui a qualidade da voz e as condições de deglutição pós tratamento, lembrando que um dos grandes problemas do tratamento conservador são os distúrbios de deglutição. A preservação de órgão não se reflete na preservação de função em parte dos pacientes.
9. O tratamento de resgate com cirurgia, pós falha do tratamento conservador, só é possível no diagnóstico precoce da recidiva.
10. As dificuldades encontradas em nosso meio podem dificultar a utilização do tratamento de preservação de órgãos nos tumores da cabeça e pescoço.