LOCAL: Auditório Associação Paulista de Medicina, São Paulo, SP
DATA: 25 de março de 2006
EVENTO: I SEMINÁRIO DE ASPECTOS TÉCNICOS E ÉTICOS DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS EM CABEÇA E PESCOÇO

MODERADOR: Jacob Kligerman
RELATOR: Gilberto Vaz Teixeira

EXPOSITORES: Marco Aurélio V. Kulcsar – Bases técnicas do método, Roberto Pereira de                   Magalhães – Literatura existente, vantagens e desvantagens, José Guilherme Vartanian –             Experiência em nosso meio, Walter Cintra Ferreira – Mercado, custos de implantação e por             procedimento.

DISCUSSÃO COM ESPECIALISTAS: Geraldo Jotz, José Francisco de Góes, Jossi Ledo Kanda, Ricardo G. Kroef, Silvio Antonio Uvo

METODOLOGIA
O relatório final foi elaborado baseado nos relatos, sugestões, questionamentos e ponderações, realizadas pelos médicos especialistas, participantes do I SEMINÁRIO DE ASPECTOS TÉCNICOS E ÉTICOS DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS EM CABEÇA E PESCOÇO. Com relação ao tema CÂNULA ENDOTRAQUEAL COM MONITORIZAÇÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE, a metodologia foi orientada da seguinte maneira: iniciou-se os trabalhos com a apresentação sobre o tema pelo moderador, seguida da exposição dos temas segundo disposição neste cabeçalho, pelos médicos expositores, acompanhadas pelos comentários e questionamentos realizados pelos médicos especialistas convocados para tal finalidade, conforme citados acima. Posteriormente foi aberta a discussão para a platéia de médicos especialistas que puderam também opinar sobre o tema. As colocações, comentários e discussões foram registradas pelo relator, e os trabalhos encerraram com as ponderações finais do moderador. Os registros do relator serviram de base para confecção do relatório, que posteriormente foi analisado pela diretoria da SBCCP, com acréscimo de adequações. O relatório foi publicado no site da SBCCP, onde foi passível de consulta e novas manifestações de especialistas, e posteriormente, após nova revisão pela Diretoria Científica da SBCCP, junto com os demais temas incluídos no I SEMINÁRIO DE ASPECTOS TÉCNICOS E ÉTICOS DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS EM CABEÇA E PESCOÇO, compôs o parecer oficial da SBCCP com relação a incorporação de novas tecnologias em cirurgia de cabeça e pescoço.

RELATÓRIO
DEFINIÇÃO: entende-se por cânula endotraqueal com monitorização do nervo laríngeo recorrente, a utilização de método de registro gráfico de estimulação elétrica do nervo laríngeo recorrente em cirurgia da glândula tireóide, captado por monitorização de contato através de eletrodos posicionados nas pregas vocais, adaptados à cânula de intubação endotraqueal, específica para este fim. O uso desta tecnologia permite ao paciente ter o registro da estimulação elétrica do seu nervo laríngeo recorrente durante cirurgia da glândula tireóide, com identificação uni ou bilateral deste nervo. Esta metodologia exige material específico para tal finalidade (neuroestimulador, cânula endotraqueal específica, monitor elétrico com registro gráfico) e pessoal técnico (técnico em eletrônica e médico cirurgião) treinados para tal procedimento. Esta monitorização deve ser realizada em ambiente hospitalar, em unidade cirúrgica, devidamente habilitada pela ANVISA e órgãos normatizadores, e com equipe médica adequada assistindo o paciente.

CONSIDERANDO-SE que esta metodologia vem sendo utilizada na prática médica de maneira habitual desde 1996, com os objetivos de facilitar a identificação do nervo laríngeo recorrente pelo médico cirurgião em cirurgia da glândula tireóide, principalmente em situações adversas como reoperações, tumores malignos, bócios volumosos, além de permitir um registro da estimulação elétrica do nervo laríngeo recorrente, funcionando como uma documentação da integridade funcional deste nervo durante o procedimento cirúrgico, podendo ser utilizado como um instrumento legal de tal comprovação.

CONSIDERANDO-SE que com base na literatura internacional, e experiência nacional, não existem trabalhos científicos com nível de evidência A, que comprovem a utilidade deste método, nos objetivos citados acima.

CONSIDERANDO-SE que em função de detalhes pertinentes a metodologia de aplicação desta tecnologia, pode-se ter situações resultantes de problemas técnicos de equipamento e profissional-dependentes, que criam possibilidades de falso-negativos e falso-positivos, que comprometem a utilização deste método.

CONSIDERANDO-SE que o registro gráfico nesta tecnologia permite avaliar somente que o estímulo elétrico teve passagem por um segmento íntegro do nervo laríngeo recorrente em sua porção à jusante do estímulo, não servindo como base legal para determinarmos integridade completa do nervo em seu segmento possivelmente explorado na cirurgia.

CONSIDERANDO-SE que a técnica cirúrgica com o conhecimento preciso dos reparos anatômicos pela equipe cirúrgica é o item fundamental no sucesso da identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente, comprovado pela não redução dos índices de
complicações (paralisia definitiva e temporária do nervo laríngeo recorrente), comparando com casuísticas que não utilizam esta tecnologia.

CONSIDERANDO-SE que os custos de tal tecnologia não determinaram impacto na redução dos custos finais comparando-se com os procedimentos habitualmente realizados para as situações a que são indicadas a utilização da monitorização intra-opertória do nervo laríngeo recorrente. Cabe à SBCCP, manifestar-se sobre o tema, com as seguintes ORIENTAÇÕES:

ORIENTAÇÃO 1. A equipe médica, baseada na sua experiência técnica, é quem imperiosamente deverá decidir da necessidade ou não da utilização da monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente.

ORIENTAÇÃO 2. Esta tecnologia somente poderá ser utilizada em ambiente hospitalar legalmente habilitado, com equipamento adequado e revisado, com equipe treinada, não expondo o doente a riscos.

ORIENTAÇÃO 3. Não existe indicação formal para o uso rotineiro da monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente, existindo somente indicações com nível de evidência C, de que esta tecnologia possa ser utilizada em situações de cirurgias da glândula tireóide com reoperações, principalmente seguindo manipulação prévia de cadeia linfática recorrencial (nível 6), em pacientes com atividade profissional envolvendo o uso da voz, e bócio volumoso. Apesar disto, a utilização desta tecnologia não substitui a experiência da equipe médica nem se sobrepõe a utilização de preceitos anatômicos que norteiam a técnica segura em se identificar e preservar o nervo laríngeo recorrente.

ORIENTAÇÃO 4. Da mesma maneira existem situações em que não é recomendado a utilização desta tecnologia que seria a não existência de equipamento adequado e equipe técnica treinada, e doente com paralisia de laringe prévia ipsilateral.

ORIENTAÇÃO 5. Nas demais situações, a indicação da utilização desta tecnologia ficaria a critério da equipe médica responsável pelo tratamento do doente, sempre que possível pautada no bom senso, e com base em dados de literatura, sendo sempre esclarecido ao doente, as limitações do método.

ORIENTAÇÃO 6. Excetua-se a estes pontos, a exigência por parte do doente da utilização desta tecnologia, que quando disponível, poderá ser acordada com o paciente.

ORIENTAÇÃO 7. Em função dos custos envolvidos, a utilização desta tecnologia é facultada `a fonte pagadora e ao doente, não devendo constituir a sua não disponibilidade
fator de contra-indicação de procedimento cirúrgico, nem constituir forma de agregação de valor não-ética por parte do profissional que a utiliza.

ORIENTAÇÃO 8. A não utilização desta tecnologia da maneira como descrita na definição, corresponde a utilização não padronizada, que quando constituir objeto de pesquisa, deve ser realizada com consentimento esclarecido do doente, em Instituição que permita tal uso, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa pertinente.

RELATOR: GILBERTO VAZ TEIXEIRA