II Seminário da SBCCP: Tendências no Tratamento em Cabeça e Pescoço

Anfiteatro Professor Dr Silvio Carvalhal, Campinas – SP

17 e 18 de novembro de 2006 

Tema: Tratamento do Pescoço N2-3 na Preservação de Órgão

Relator do tema: Dr. Terence Pires de Farias
Moderador: Dr. Vergilius José F. de Araújo Filho

Apresentadores:
Literatura existente: Vantagens e desvantagens - Dr. Álvaro Henrique Quiroga
Experiência em nosso meio - Dr. Ivan Marcelo G. Agra
Mercado, custos de implantação e por procedimento – Dr. Augusto Dutra Júnior

Discussão com especialistas:
Dr. Miguel Mizziara,
Dr. Gilberto Brito e Silva Filho,
Dr. Geraldo Pereira Jotz,
Dr. Antonio Santos Martins,
Dr. José Magrin

Discussão com platéia: Número total de participantes = 25

Apresentações

A metástase cervical é o evento mais importante em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, visto que sua presença irá diminuir a sobrevida dos pacientes em quase 50%.
De acordo com A.J.C.C, 2002 o linfonodo cervical N2 e N3 se classifica em:
A) N2: Metástase em um único linfonodo homolateral com mais de 3cm e até 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão;ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
B) N2a: Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão.
C) N2b: Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
D) N2c: Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
E) N3: Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão.
O nosso foco de abordagem serão os linfonodos classificados como N2 (A,B e C) e N3. O tratamento Gold Standart destes pacientes é o cirúrgico (esvaziamento cervical radical) seguido de radioterapia. Contudo, no intuito de preservação de órgão, vários esquemas com radioterapia e quimioterapia, têm sido recomendado, estando a associação do tratamento cirúrgico (esvaziamento cervical), podendo ser realizado de diversas formas, assim como com radicalidade reduzida.
Os tipos de esvaziamento cervical são:
1) Esvaziamento cervical radical modificado tipo I (apenas uma estrutura é preservada, geralmente o nervo espinhal, sendo ressecados a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoídeo, além dos níveis I - V do pescoço)
2) Esvaziamento cervical radical modificado tipo II (duas estruturas são preservadas, geralmente o músculo esternocleidomastoídeo e o nervo espinhal, sendo ressecados a veia jugular interna e os níveis I - V).
3) Esvaziamento cervical radical modificado tipo III (as três estruturas, nervo espinhal, jugular interna e músculo esternocleidomastoídeo são preservados, sendo esvaziado os níveis I - V).
4) Esvaziamento cervical radical (clássico) as três estruturas (nervo espinhal, veia jugular interna e músculo esternocleidomastoídeo, são ressecados, além dos níveis I - V)
5) Esvaziamento cervical radical estendido, onde além de todas as estruturas ressecadas no esvaziamento cervical clássico, outras são incluídas, como: pele, artéria carótida externa, músculo digástrico,  etc.

Existem os esvaziamentos cervicais seletivos, aqueles onde apenas alguns níveis do pescoço são ressecados. Os mais freqüentes são:

Esvaziamento cervical supraomohioídeo (esvaziados os níveis I, II e III).

Esvaziamento cervical lateral (esvaziados os níveis II, III e IV).

Esvaziamento cervical antero-lateral (esvaziados os níveis I, II, III e IV).

Portanto, de acordo com a tendência atual, não só no Brasil, como em todo o mundo, com a radioterapia associada à quimioterapia com intenção de preservação de órgão, alguns questionamentos devem ser respondidos como:
1- O esvaziamento cervical deve ser realizado rotineiramente após o tratamento com radioterapia e quimioterapia, sempre, independente da resposta alcançada? (Planned Neck Dissection)
2- Se positivo, após quanto tempo do término da radioterapia e quimioterapia?
3- Ainda estaria indicado algum tipo de esvaziamento cervical diferente do radical? Esvaziamento seletivo? Apenas a ressecção alargada da metástase?
4- O esvaziamento cervical poderia ser realizado antes do tratamento com radioterapia e quimioterapia?
5- Se a resposta ao tratamento com radioterapia e quimioterapia foi completa, poder-se-ia estar indicado apenas observação rigorosa?

São bastante conhecidas as complicações de um esvaziamento cervical realizado em um pescoço irradiado, assim como da dificuldade técnica ser maior quando comparado com uma cirurgia realizada em um pescoço virgem de tratamento. Assim, alguns autores preconizam que o esvaziamento seja instituído antes do tratamento radioterápico. Por outro lado, após a cirurgia, há diminuição da oxigenação tecidual, o que interfere na resposta ideal aos efeitos da radiação, que necessita de um tecido bem oxigenado. Sabe-se que um linfonodo metastático maior que 03cm e, portanto N2 ou N3, tem pouca probabilidade de resposta à radioterapia, também outra razão para se instituir o tratamento cirúrgico antes da radioterapia e quimioterapia.
Caso fosse definido que o lugar do tratamento cirúrgico seria após a radioterapia e quimioterapia, no intuito de minimizar as complicações e diminuir a morbidade de ressecções ou traumatismos de estruturas nervosas e musculares, com seqüelas indesejáveis e às vezes de difícil tratamento, o esvaziamento menor que o radical, tipo seletivo, é defendido por alguns autores. Resta saber se esta conduta implicará em prejuízo no resultado oncológico final.
Além disto tudo, os custos implicados neste esquema de tratamento são factíveis de serem arcados e instituídos nas diversas instituições de tratamento de câncer de cabeça e pescoço, e em todos os estados do Brasil?

1- Experiência em nosso meio – Dr Ivan Agra

O Dr Ivan Agra, cirurgião de cabeça e pescoço do Hospital Aristides Maltez,  Salvador – BA, relata sua experiência com 305 casos de pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço (orofaringe, hipofaringe e laringe), porém apenas 200 casos foram elegíveis para tratamento com preservação de órgãos com radioterapia e quimioterapia, dos quais, 18 pacientes apresentavam metástase classificada como N2-N3.
As principais dificuldades encontradas por ele são as carências sócio econômicas da população tratada, com problemas financeiros até para financiar o transporte ao hospital, assim como dar continuidade ao tratamento em casa. É um tratamento que exige uma equipe multidisciplinar, com completa integração entre cirurgião de cabeça e pescoço, radioterapêuta, oncologista clínico, nutricionista, dentista, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, dentre outros, estando o cirurgião à frente desta equipe.
Incluem no protocolo, pacientes sem infiltração tumoral de cartilagem, ossos e partes moles. O tumor e as metástases devem ser ressecáveis e o KPS (performance Status) ser maior que 70.
Ele preconiza: Esvaziamento cervical para pacientes com metástases N2 e N3 após o tratamento com radioterapia e quimioterapia independente da resposta, devendo ser instituído 06 semanas após o término da radioterapia. Se a resposta foi completa, o esvaziamento realizado é seletivo, se a resposta foi parcial o esvaziamento indicado é o radical clássico. O Dr Ivan Agra conclui que apesar da sua casuística ser pequena, com seguimento curto, ele apresenta bons resultados com melhor controle regional, devendo haver uma seleção criteriosa de inclusão dos pacientes, com seguimento rigoroso, fato difícil de ser realizado no nosso meio devido às condições sócio e econômica da população, porém factível.

2. Literatura existente: Vantagens e Desvantagens – Dr Álvaro Quiroga

O Dr Álvaro Sanabria Quiroga foi responsável pela revisão da literatura existente.
De acordo com o que foi pesquisado, o objetivo de todos os tratamentos é diminuir a recidiva e aumentar a sobrevida específica e global.
Ao se tratar o pescoço de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, aqueles estadiados como No e N1 têm resultados oncológicos semelhantes, quer com tratamento cirúrgico ou radioterápico. Porém se o pescoço é N+ a sobrevida é bem pior, não importa o tratamento instituído.
Com o grande entusiasmo atual com protocolos de preservação de órgão com radioterapia e quimioterapia, fica o questionamento em pacientes N2 e N3 prévio ao tratamento: Deve-se esvaziar o pescoço após a terapêutica mesmo com resposta completa?
Relata trabalhos do Stenson (Head and Neck-2000), Argiris (Head and Neck 2004), McHam (Head and Neck-2003), Lavertu (Head and Neck-1997), onde a adição ou não do esvaziamento cervical pós-protocolo de preservação de órgão não alterou a sobrevida.
A maioria dos trabalhos por ele pesquisado apresentaram algumas falhas:

Mistura no sítio anatômico: orofaringe, laringe, hipofaringe, tumores que apresentam comportamento biológico distinto de acordo com o local de origem, com sobrevida diferente.

Vários trabalhos associam pacientes com linfonodo metastático N1, o que ocasiona um viés.

Existem muitos esquemas terapêuticos (quimioterapia neoadjuvante, concomitante, adjuvante) assim como a associação de várias drogas, não sendo portanto, um tratamento uniforme.

Quanto à cirurgia, também não há uniformidade em qual tipo de esvaziamento cervical padronizado (radical x seletivo).

Muitas falhas metodológicas, pois em muitos trabalhos não se informa quanto às recidivas, questiona-se o real acompanhamento para se traçar curvas de sobrevida, amostragens pequenas, nada se sabe sobre a qualidade de vida destes pacientes.

Nos trabalhos onde ele conseguiu reunir o mínimo de falhas metodológicas, pôde-se concluir que a incidência de pN+ (positividade para células malignas no espécime cirúrgico pós esvaziamento cervical) foi de 16-46% e que o esvaziamento cervical rotineiro diminui as recidivas no pescoço.

3- Mercado, custos de implantação e procedimento – Dr Augusto Dutra Júnior

O Dr Augusto Dutra relata sua pesquisa quanto os custos inerentes a um esvaziamento cervical unilateral:

Cirurgia com três horas de duração.
Acomodação: enfermaria.
Três dias de internação.
Sem complicações pós-operatórias.
Sem internação em CTI ou hemotransfusão.
Equipe: Cirurgião, 2 auxiliares, 1 anestesista .

Nestas condições, pelo SUS (Sistema Único de Saúde), os honorários são:

Honorários hospitalares: 689,91 (será 248,85 se o hospital não for de alta complexidade).
Honorários de toda equipe médica: 303,25
Total pago pelo Sistema Único de Saúde: R$ 993,16
Medicina de grupo: paga-se R$ 1.126,00
Unimed: paga-se R$ 1.320,00
Auto gestão/seguradora: R$ 2.278,00

Porém há variações de acordo com o tipo de empresa:

4. Discussão com especialistas - Dr Miguel Mizziara, Dr Gilberto e Silva Filho, Dr Geraldo Pereira Jotz, Dr Antônio Santos Martins, Dr José Magrin. Assim como a platéia (25 participantes).

A discussão começa pelo moderador, Dr Vergilius José de Araújo que critica a maioria dos trabalhos científicos presentes em literatura, onde se observa uma seleção de artigos feita pelos editores de revistas, muitas vezes com cunho político, trabalhos sem rigor cientifico.
Conclui que o esvaziamento cervical em protocolos de preservação de órgão é questionável, devendo surgir trabalhos prospectivos mais bem conduzidos onde se compare a sobrevida em pacientes esvaziados e não esvaziados.
Dr José Magrin relata a dificuldade que encontra o cirurgião de cabeça e pescoço no que concerne à remuneração dada ao médico que pratica o esvaziamento cervical, com base em tabelas da Associação Médica Brasileira datadas de 1990 e 1992.
Dr Álvaro Quiroga concorda com o Dr Vergilius com relação à falta de confiabilidade nos artigos científicos publicados em revistas nacionais e internacionais, fazendo uma critica ao uso do PET-SCAN no armamentário diagnóstico de pacientes com provável metástase cervical, pelo seu elevado custo, sendo difícil de unificar tal método diagnóstico ao Sistema Único de Saúde.
Por fim conclui que no Hospital A. C. Camargo é preconizado o esvaziamento cervical planejado pós-tratamento com radioterapia e quimioterapia, em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e metástase N2 ou N3.
O Dr Orlando Parise sugere um estudo multi-institucional, elaborado pela SBCCP, com três braços:

Esvaziamento cervical antes do inicio do protocolo em RXT + QT.

Esvaziamento cervical planejado após termino da RXT +QT, independente da resposta.

Não esvaziar se a resposta foi completa no pescoço.

Ainda assim, foi sugerido que inicialmente se estudasse um único sítio anatômico, preferencialmente a laringe.
O Dr Orlando Parise continua argüindo, o Dr Ivan Agra (Hospital Aristides Maltez-BA), Dr Vergilius de Araújo (USP-SP), e o Dr José Magrin (Hospital A. C. Camargo – SP):
1. Qual seriam suas recomendações para pacientes com pescoço N2-3, que apresentaram resposta completa, pós-tratamento com RXT + QT?
- Os três Responderam que esvaziariam o pescoço, mesmo negativo, após o tratamento com RXT + QT.
2. Qual o tempo ideal?
-  Segundo ou terceiro mês após o término da RXT e QT.

3. O esvaziamento cervical deve ser antes ou depois da RXT + QT?
- Dr Ivan Agra é a favor do esvaziamento cervical após o protocolo, assim como Dr José Magrin. O Dr Vergilius é favorável ao esvaziamento cervical antes da RXT + QT.
- Dra Paola Pedruzzi (Hospital Erastro Gaetner – Curitiba), na platéia, discorda que todos os pacientes com pescoço N2 sejam esvaziados indiscriminadamente, independente da resposta ao protocolo.
- No Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS-RJ) Instituição à qual pertenço, temos o protocolo de esvaziar o pescoço após a RXT + QT, independente da resposta ao tratamento em pacientes N2, N3, porém sou favorável em casos selecionados, que se faça o esvaziamento antes do inicio da RXT + QT, no intuito de minimizar as complicações.

 5 - Coleta de opinião dos presentes por questionário objetivo.
16 questionários respondidos:

A) Em quais circunstâncias o esvaziamento cervical deve ser recomendado em pacientes com metástase N2-3 que se submeteram a protocolo de preservação de órgão com radioterapia e quimioterapia?
- O esvaziamento cervical planejado após o tratamento com RXT + QT, independente da resposta deve ser realizado sempre (10), pode ser realizado antes ou após a RXT + QT, dependendo do caso (1), só deve ser realizado após a RXT + QT se o pescoço continuar positivo (03), e não entenderam a pergunta (02).
B) Quando Não se deve esvaziar o pescoço em pacientes com metástase N2-N3 submetidos a protocolo de preservação de órgão com RXT + QT?
- Não responderam à pergunta (03), só não esvazia se houver recusa do paciente (1), falta de condições clínicas do paciente (02), se a resposta for completa no pescoço (03), em pacientes onde o carcinoma epidermóide tenha o nasofaringe como sítio primário (1) se a resposta for completa, e pela tomografia computadorizada, o pescoço for negativo após o tratamento (2), se o linfonodo for menor que 03 cm (1). Não esvaziar em casos selecionados com pescoço N2 prévio ao tratamento com RXT e QT e com resposta completa (1), se a instituição não tiver condições e experiência (1). Não entendeu a pergunta (1).
C) As exposições o ajudaram a formar uma opinião?
- Todos responderam sim.
D) Algum comentário ao moderador e expositores?
- Quatro elogios ao Dr Álvaro Quiroga.
E) Algum comentário à diretoria da SBCCP?
- Que a SBCCP esteja à frente de um estudo multicêntrico sobre esvaziamento cervical em protocolos de preservação de órgão (6).
- Que a SBCCP crie uma cooperativa nacional de cirurgiões de cabeça e pescoço (1)
- Que a SBCCP regularize a tabela do SUS e dos convênios (2)
- Não responderam (07)

6. Conclusões

1. O consenso atual é que o esvaziamento cervical planejado, após o tratamento com radioterapia e quimioterapia em pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, com metástase N2 ou N3, deva ser instituído independente da resposta ao protocolo de preservação de órgão, baseado em dados de literatura e pela experiência clínica da maioria dos cirurgiões presentes.
2. Alguns questionamentos ainda precisam ser respondidos, como o papel do esvaziamento cervical instituído antes do inicio da radioterapia e quimioterapia, em casos selecionados, assim como instituir apenas a observação rigorosa em pacientes com resposta completa no pescoço.
3.  No caso do esvaziamento cervical planejado, após a radioterapia e quimioterapia, este deve ser realizado de dois a três meses após o término do protocolo.
4. Qual tipo de esvaziamento cervical de resgate pós radioterapia e quimioterapia, se seletivo ou radical, também necessita ser definido. A maioria dos autores optam pelo radical.
5. Um estudo multi-institucional realizado no Brasil, poderá responder a estas perguntas.
6. O cirurgião de cabeça e pescoço, assim como as instituições que tratam pacientes com câncer de cabeça e pescoço são muito mal remunerados, quer seja pelo SUS ou por seguradoras de saúde.

Referências bibliográficas

1 – Wolf et al - Effectiveness of salvage neck dissection for advanced regional metastases when induction chemotherapy and radioation are used for organ preservation. Laryngoscope 1992; 102:934-9.

2 – Argiris et al – Neck Dissection in the combined – modality therapy of patients with loco regionally advanced Head and Neck Cancer – Head and Neck 2004; 26:447-55.

3 – Macham, Lavertu et al – Who merits a Neck dissection after definitive Chemoradiotherapy for N2-N3 Squamous cell head and neck Cancer? Head and Neck 2003; 25:791-8.

4 – Leon et al - Treatment of neck nodes after induction chemotherapy in pacients with primary advanced tumors. Eur Areh Otorhinolaryngol 2000; 257:521-5.

5 – Granbenbauer et al – Neck dissection following radiochemotherapy for advanced head an neck cancer for selected cases only? Radiother Oncol 2003; 66:57-63.

6 – Goguen et al - Examining the need for neck dissection in the era of chemoradiation therapy for advanced head and neck cancer. Arch Otol Head and Neck 2006;132:526-31.

7 – Armstrong et al - The management of the clinically positive neck as part of a larynx preservation approach – Int J Radiation Oncology Boil Phys 1993; 26:759-65.

8 – Puc et al - Preoperative chemotherapy – sensitized radiation therapy for cervical metastases in head and neck cancer. Arch Otol Head Neck 2000; 337-42.

9 – Sanguineti et al – Management of the neck after alternating chemoradiotherapy for advanced head and neck cancer. Head and Neck 1999; 21:223-8.

10 – Brizel et al – Necessity for adjuvant neck dissection in setting of concurrent chemoradiation for advanced head and neck cancer – Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004; 58:1418-23.

11 – Thomas et al - Planned early neck dissection before radiation for persistent neck nodes After induction chemotherapy. Laryngoscope 1997; 107:1129-37.

12 – Dagum et al – Management of the clinically positive neck in organ preservation for advanced head and neck cancer. Ann J Surg 1998; 176:448-52.

13 – Phillip K et al – Planned neck dissection following chemoradiotherapy for advanced head and neck cancer: Is it necessary for all? Head and Neck 28: 166-175, 2006.